SOP Pengurusan Surat Pernyataan Miskin (SPM) Rumah Sakit Dalam Daerah dan Puskesmas

Keterangan Syarat Permohonan SPM :

1. Lolos Verivikasi
2. Surat Permohonan
3. Surat Keterangan Miskin (SKM) Dari Desa / Kelurahan
4. Foto Copy KTP/ Akte/Surat Kelahiran dan KK (Pengusulan SPM Hanya Untuk Warga Kab. Blitar Saja)
5. Rujukan Dari Puskesmas (Jika Tidak Rawat Inap) / Surat Keterangan Rawat Inap dan Resume Medis IGD (Jika Rawat Inap)
6. Surat Keterangan Kronologi Survei dari Desa / Kelurahan
7. Surat Pernyataan Bukan Peserta BPIN / PBID / BPJS Mandiri / Jaminan Kesehatan Lainya Bermaterai Rp. 10.000,-
8. Surat Pernyataan Tidak Mampu Membayar Premi JKN Sebesar Rp. 35.000,- Bermaterai Rp. 10.000,-
9. Surat Pernyataan Sanggup Mengembalikan Seluruh Biaya yang Telah Ditanggung oleh Pemerintah Apabila Terbukti Mampu dan Tidak Sesuai Kriteria Bermaterai Rp. 10.000,-
10. Surat Keterangan Aset yang Dimiliki Dari Desa / Kelurahan
11. Foto Rumah Full Depan dan Full Samping yang Disahkan dan Distempel Kades
12. Foto Copy Pipil Pajak
13. Daftar Usulan DTKS (Data Terpadu Kesejahteraan Sosial) Dari Desa / Kelurahan
14. Untuk Kasus Kecelakaan Lalu Lintas Menyertakan Surat Keterangan Dijamin Jasa Raharja Atau Surat Tidak Dijamin Jasa Raharja

Keterangan Pemohon Ditolak Karena :

1. TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN MISKIN
2. TIDAK SESUAI PROSEDUR